Personalmangel als Kürzungsrisiko: § 115 SGB XI und § 129 SGB IX

Ob eine Einrichtung genug Personal einsetzt, ist keine Ermessensfrage der Prüfer, sondern ein dokumentierter Abgleich zwischen Soll und Ist. In der Pflege übernimmt das der Personalabgleich (§ 84 Absatz 6 SGB XI): Die Einrichtung muss die vereinbarte Personalausstattung jederzeit sicherstellen, bei Engpässen oder Ausfällen geeignete Gegenmaßnahmen ergreifen und auf Verlangen nachweisen, dass das Personal tatsächlich bereitgestellt und bestimmungsgemäß eingesetzt wird. In der Eingliederungshilfe übernimmt diese Funktion die Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfung (§ 128 SGB IX), eines der zentralen Instrumente, mit denen der Kostenträger die Einhaltung der Leistungsvereinbarung kontrolliert. Sie kann ohne vorherige Ankündigung erfolgen und untersucht ausdrücklich auch, ob die Leistung wirkt, nicht nur, ob die Abrechnung stimmt.

Für beide Rechtskreise gilt dieselbe Grundregel: Eine kurzfristige Lücke durch Krankheit, Urlaub oder eine einzelne unbesetzte Stelle in der Ausschreibungsphase ist keine Pflichtverletzung. Eine feste Frist, ab wann eine Unterschreitung nicht nur vorübergehend ist, nennt dagegen keines der beiden Gesetze. Die Einordnung erfolgt im Einzelfall, im Streitfall durch die Schiedsstelle, das unabhängige Gremium, das strittige Vergütungsfragen zwischen Einrichtung und Kostenträger entscheidet und paritätisch mit Vertretern beider Seiten sowie einem unparteiischen Vorsitz besetzt ist. Wer selbst eine interne Zeitschwelle festlegt und konsequent dokumentiert, ab wann er eine Lücke als anhaltend behandelt, verschafft sich damit keinen Rechtsanspruch, aber eine belastbare eigene Argumentationsgrundlage für das Gespräch mit dem Kostenträger.

Nach § 115 Absatz 3a SGB XI wird eine Verletzung der Pflicht zu qualitätsgerechter Leistung in zwei Fällen automatisch angenommen, eine sogenannte unwiderlegbare Vermutung: bei einem planmäßigen und zielgerichteten Verstoß gegen die vereinbarte Personalausstattung (Nummer 1) oder bei einer nicht nur vorübergehenden Unterschreitung dieser Ausstattung, auch ohne Absicht (Nummer 2). Unwiderlegbar bedeutet: Sind die Voraussetzungen einer der beiden Nummern erfüllt, gilt die Pflichtverletzung als gegeben, die Einrichtung kann sie im Einzelfall nicht mehr entkräften, selbst wenn triftige Gründe für die Lücke vorlagen. In beiden Fällen ist die Pflegevergütung für die Dauer der Pflichtverletzung entsprechend zu kürzen. Über die Höhe soll zunächst Einvernehmen zwischen Einrichtung und Pflegekasse hergestellt werden. Kommt keine Einigung zustande, entscheidet die Schiedsstelle in der Regel binnen drei Monaten (§ 115 Absatz 3a Satz 3 SGB XI). Der Kürzungsbetrag fließt anschließend zurück: bis zur Höhe des Eigenanteils an die betroffenen Pflegebedürftigen, darüber hinaus an die Pflegekassen (§ 115 Absatz 3 Satz 5 SGB XI). Über künftige Pflegevergütungen darf die Einrichtung ihn nicht wieder hereinholen.

Für die Praxis entscheidend ist deshalb die Unterscheidung der beiden Nummern, denn nur sie bestimmt, wie ernst die Konsequenz wird. Nur bei einem Verstoß nach Nummer 1, also einem planmäßigen und zielgerichteten Vorgehen, können die Landesverbände der Pflegekassen den Versorgungsvertrag kündigen: im Regelfall nach § 74 Absatz 1 SGB XI, in schwerwiegenden Fällen nach § 74 Absatz 2 SGB XI. Eine Stelle, die trotz dokumentierter Bemühungen unbesetzt bleibt, fällt dagegen unter Nummer 2. Sie führt zur Kürzung, nicht automatisch zur Kündigungsdrohung.

§ 129 SGB IX kennt anders als die Pflege keine automatische Vermutungsregel. Hält ein Leistungserbringer, also die Einrichtung selbst, seine gesetzlichen oder vertraglichen Pflichten ganz oder teilweise nicht ein, etwa die in der Leistungsvereinbarung festgelegte Personalausstattung, ist die vereinbarte Vergütung für die Dauer der Pflichtverletzung zu kürzen. Anders als in der Pflege stellt hier der Kostenträger die Pflichtverletzung im Einzelfall fest, meist im Rahmen der Prüfung nach § 128 SGB IX. Über die Höhe ist Einvernehmen herzustellen, bei Uneinigkeit entscheidet die Schiedsstelle nach § 133 SGB IX, unverzüglich, aber ohne die feste Dreimonatsfrist, die in der Pflege gilt.

Der Kürzungsbetrag fließt an den Kostenträger zurück, soweit dieser die Leistung selbst erbracht hat, im Übrigen an die Leistungsberechtigten (§ 129 Absatz 2 SGB IX). Wie in der Pflege darf der Betrag nicht über künftige Vergütungen refinanziert werden. Anders als in der Pflege besteht zusätzlich kein Anspruch, ihn über eine Neuverhandlung der Vergütung rückgängig zu machen (§ 129 Absatz 3 SGB IX). Zur Kündigung der Vereinbarungen kommt es in der Eingliederungshilfe erst bei einer groben Pflichtverletzung, etwa bei Schäden für Leistungsberechtigte oder gravierenden Mängeln (§ 130 SGB IX), nicht schon bei einer einzelnen Kürzung.

Für die Einrichtung heißt das in der Praxis: Eine automatische Vermutung wie in der Pflege gibt es nicht, aber die fehlende Vermutungsregel schützt nicht vor der Kürzung selbst. Wer die eigene Personalausstattung laufend und nachvollziehbar dokumentiert, verringert die Wahrscheinlichkeit, dass der Kostenträger im Prüfverfahren überhaupt zu einer Pflichtverletzung kommt.

Beide Regelungen verfolgen dieselbe Grundidee: Wer weniger Personal einsetzt, als vereinbart ist, bekommt weniger Vergütung, unabhängig davon, wie es zu der Lücke kam. Im Verfahren unterscheiden sich Pflege und Eingliederungshilfe aber deutlich, und dieser Unterschied entscheidet mit darüber, wie schnell aus einer Personallücke tatsächlich eine Kürzung wird. Die folgende Übersicht stellt beide Rechtskreise nebeneinander.

Landesrahmenverträge und einzelne Vergütungsvereinbarungen können weitergehende Verfahrensregeln enthalten.

Für die Leitung heißt dieser Unterschied vor allem eines: In der Pflege droht die Kürzung schneller und automatischer, sobald die Voraussetzungen erfüllt sind. In der Eingliederungshilfe muss der Kostenträger die Pflichtverletzung dagegen erst selbst feststellen, was der Einrichtung mehr Gelegenheit gibt, eine Lücke vorher zu schließen oder fachlich zu erklären, bevor daraus eine Kürzung wird.

Wie hoch Ihr eigenes Risiko in Euro ausfällt, lässt sich schon vor einer Prüfung grob überschlagen. Der folgende Rechner arbeitet nur in Ihrem Browser, nichts wird übertragen oder gespeichert. Er ersetzt keine Rechtsberatung und keine Entscheidung der Schiedsstelle, sondern liefert eine überschlägige Rechengröße für die interne Priorisierung.

So lässt sich das Kürzungsrisiko aktiv steuern, statt die Entscheidung der Schiedsstelle zu überlassen. Die folgenden sieben Schritte bauen aufeinander auf: Wer den Soll-Ist-Abgleich sauber führt, hat damit bereits die Grundlage für alle weiteren Schritte gelegt.

Ich würde mit dem Soll-Ist-Abgleich selbst anfangen: Liegt er vor, ist er aktuell? Setzen Sie danach die interne Zeitschwelle fest, ab der Sie eine Lücke als anhaltend behandeln, und legen Sie schriftlich fest, wer den Kostenträger informiert, sobald diese Schwelle erreicht ist. Beziffern Sie das Risiko in Euro, bevor es die Schiedsstelle tut, und tragen Sie das Ergebnis in Ihre nächste Managementbewertung ein.

Eine Vergütungskürzung wegen Personalmangels setzt kein individuelles Fehlverhalten voraus, sie folgt allein aus dem Soll-Ist-Abgleich zwischen vereinbarter und tatsächlicher Personalausstattung. Wer diesen Abgleich selbst führt, kennt sein Risiko, bevor es die Schiedsstelle beziffert.

Quellen

Christian Monat

Externer Qualitätsmanagementbeauftragter aus Chemnitz. Berufserfahrung in Eingliederungshilfe, Sozialpsychiatrie und Suchthilfe, seit 2019 in Leitungsfunktionen.